广东政府投资类工程建设项目-立项用地规划许可阶段申请表（模板）_广东站

政府投资类工程建设项目-立项用地规划许可阶段申请表
项目基础信息表

申请单位基本信息	单位名称
	单位证照类型	□企业营业执照 □组织机构代码证（企业法人） □组织机构代码证（国家机关法人） □组织机构代码证（事业单位法人） □组织机构代码证（社会团体法人） □统一社会信用代码 □其他				单位证照号码
	经济类型	□国有独资 □国有控股 □集体 □私营 □个体 □联营 □股份制 □其他				单位通讯地址
	法定代表人姓名					手机
						固定电话
	法定代表人证件类型	□中国大陆身份证 □港澳台身份证 □护照 □国外身份证 □其他有效证件				法定代表人证件号码
	项目联系人姓名					手机
						固定电话
	项目联系人证件类型	□中国大陆身份证 □港澳台身份证 □护照 □国外身份证 □其他有效证件				项目联系人证件号码
	项目联系人邮箱					项目联系人通讯地址
项目基本信息	项目名称
	项目代码
	工程分类	□民用建筑 □工业建筑 □构筑物 □城市供水与节水工程 □城市排水防涝工程 □城市燃气工程 □城市供电工程 □城市轨道交通工程 □城市道路桥梁工程 □城市园林绿化工程 □城市环境卫生工程 □公路工程 □铁路工程 □港口与航道工程 □水利水电工程 □电力工程 □矿山工程 □冶炼工程 □化工石油工程 □通信工程 □机电安装工程 □装饰装修工程 □其他
	建设地点	市县（市、区）（建筑工程填写）
		起点：终点：（线性工程填写）
	计划开工时间					计划竣工时间
	项目资金属性	□国有控股投资项目民间固定资产投资项目 □其他项目				总投资额（万元）	总投资万。其中，建安工程费万其他费用万，建设期贷款信息万
	建设性质	□新建扩建 □改建 □迁建				国民经济行业分类	选择与项目建设内容相符的行业分类（4位编码），以国家统计局发布的《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2017）编码为基准
	用地面积（平方米）					建筑面积（平方米）
	项目建设规模和内容
申请事项（通过工程建设项目审批管理系统提出申请的，系统将根据您选择的申办事项，自动形成专项申请表单）	自然资源部门	□建设项目用地预审与选址意见书核发 □建设项目压覆重要矿产资源审批 □建设用地（含临时用地）规划许可证核发 □临时用地审批
	发展改革部门	□项目建议书 □可行性研究报告 □招标方式和招标范围的核准 □初步设计概算 □节能审查
	水务水利部门	□水土保持方案审批 □取水许可 □洪水影响评价审批
	林业管理部门	□申请在地方级自然保护区修筑设施审批、建设工程永久占用林地审核、建设工程临时占用林地审批
	宗教管理部门	□宗教活动场所内改建或者新建建筑物审批
	交通运输部门	□港口岸线使用审批 □修建跨越、穿越航道建筑物审批（航道通航条件影响评价审核） □修建临河、临湖、临海建筑物审批
	海洋管理部门	□无居民海岛开发利用 □海域使用权审批
	国安部门	□涉及国家安全事项的建设项目审批
	生态环境部门	□建设项目环境影响评价审批
	畜牧管理部门	□工程建设使用草原审核
文书送达方式		□窗口领取 □邮政速递，邮寄地址：
申请人承诺：我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，若有任何虚报、瞒报、造假等不正当情形，审批机关可终止审理或撤销已核发的许可证件，我单位（个人）自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。申请单位（盖章）：申请人（签名）：年月日备注：行政机关作出行政许可决定，依法需要听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、鉴定和专家评审的，所需时间不计算在规定的审批期限内。
申请事项
项目建议书
申请信息
可行性研究报告
申请信息
初步设计概算
申请信息
节能审查
项目主要能耗指标表	项目主要耗能品种	主要能源种类		计量单位		年需要实物量	折标系数		折标煤量（tce）



	项目年综合能源消费总量（tce）					当量值
						等价值
	项目主要能效指标	指标名称		本项目		同类项目水平（国家标准或我省标准或行业标准中的最高标准）			对比结果



工程建设项目招标范围、招标方式、招标组织形式核准
招标情况本情况		招标范围		招标组织形式		招标方式		不采用招标方式	招标估算金额（万元）	备注
		全部招标	部分招标	自行招标	委托招标	公开招标	邀请招标
	勘察
	设计
	建筑工程
	安装工程
	监理
	设备
	重要材料
	其他
	情况说明
建设项目用地预审与选址意见书核发
申请信息

用地预审信息	用地总规模（公顷）				农用地（总面积）（公顷）			耕地（基本农田）（公顷）
	建设用地（公顷）				未利用地（公顷）			围填海（公顷）
	项目功能分区用地情况
	补充耕地资金标准
	征地补偿标准
临时用地审批
临时使用土地信息	用地地点				申请临时用途			临时用地面积（㎡）
	临时用地期限				临时使用土地合同
	申请事由
建设用地（含临时用地）规划许可证核发
建设用地（含临时用地）规划许可证申请信息	立案类别		□办理《建设用地规划许可证》（□新征建设用地办证 □原证延期） □办理建设用地规划条件（□首次申请 □调整确认） □调整《建设用地规划许可证》（□变更单位名称 □调整用地性质 □调整用地红线） □其他
	基本信息	地形图号				申请用地面积
	建设用地概况	征地现状土地类别	□旧城区 □工厂 □村庄 □ 荒地 □耕地
		项目现状	□未开工 □正在施工 □已竣工 □已投入使用
		项目类别	□建筑工程（□民用建筑 □ 公共建筑） □市政工程 □乡村建设工程 □城市雕塑与纪念碑
		项目主要功能	□住宅（□保障性住房 □商品房 □个人住房） □办公（□行政办公 □商务办公） □商业 □工厂 □其他
		特殊性质	□跨行政区工程 □线性市政基础设施工程
	规划部门历史审批文件文号
建设项目压覆重要矿产资源审批
建设项目压覆重要矿产资源申请信息	所压覆矿区（井田）名称				矿区及矿山编号			原资源储量登记号
	压覆性质		□全部压覆 □部分压覆			被压覆资源储量利用现状	□已利用 □未利用
	压覆范围中心点坐标	经度（或Y）
		纬度（或X）
	压覆矿区范围拐点坐标		序号	纬度（Ｘ）	经度（Ｙ）	压覆资源储量范围拐点坐标		序号	纬度（Ｘ）	经度（Ｙ）






	压覆区矿产资源概况		资源储量类型		矿种	埋深	质量		压覆资源储量

洪水影响评价审批
申请信息
生产建设项目水土保持方案审批
申请信息
取水许可审批
取水许可申请信息	申请取水理由及依据				年申请取水总量（万m³）		地表水（万m³）
	水源类型		□江河		□湖泊		□水库		□其他
	年申请取水量（万m³）
	取水地点（筑坝取水的应说明取水口与大坝的相对位置，以及大坝左、右岸的地名与坐标）		水源名称： ______（以√标示取水口在左岸______或右岸______）地点名称： ______省（自治区） ______县（市、区） ______ 乡（镇）位置坐标：东经 ______ ° ______ ′ ______ ″，北纬 ______ ° ______ ′______ ″ （坐标测量方法：____________ ）
	取水方式		□蓄水 □引水 □提水		□蓄水 □引水 □提水		□蓄水 □引水 □提水		□蓄水 □引水 □提水
	计量方式		填写计量取水量的计量装置，应包括计量安装位置、厂家、型号及数量等。
	最大取水流量(m³/s)
	日最大取水量（m3/d）
	地下水（万m³）
	水源类型		□普通		□地热水		□矿泉水		□其他
	年申请取水量（万m3）
	取水地点		地点名称： ______省（自治区） ______县（市、区） ______ 乡（镇）位置坐标：东经 ______ ° ______ ′ ______ ″，北纬 ______ ° ______ ′______ ″ （坐标测量方法：____________ ）
	取水方式		□单井 □井群 □自流		□单井 □井群 □自流		□单井 □井群 □自流		□单井 □井群 □自流
	计量方式
	最大取水流量(m³/s)
	日最大取水量（m3/d）
	申请取水期限
移民安置规划的审核
申请信息
建设项目环境影响评价审批
申请信息	根据《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境保护管理条例》等相关法律法规的规定，我单位已经 □委托________________________________（环评单位名称）编制环境影响（□报告书、□报告表）。 □填报了环境影响登记表。现将环评文件及相关材料呈报贵局申请审批。
申请在地方级自然保护区修筑设施审批/永久、临时占用林地审核
申请在地方级自然保护区修筑设施审批/永久、临时占用林地申请信息	使用林地性质				使用期限			应缴森林植被恢复费（元）
	使用林地类型		总计	防护林林地	特用林林地	用材林林地	经济林林地	薪炭林林地	苗圃地	其他林地
	面积（公顷）	计
		国有
		集体
	蓄积（立方米）	计
		国有
		集体
	林地保护等级				国家级公益林地			自然保护区林地
	级别		面积（公顷）		级别	面积（公顷）		级别	面积（公顷）
	Ⅰ				一			国家级
	Ⅱ				二			省级
	Ⅲ				三
	Ⅳ
	森林公园林地				湿地公园林地			风景名胜区林地
	级别		面积（公顷）		级别	面积（公顷）		级别	面积（公顷）
	国家级				国家级			国家级
	省级				省级			省级


	重点保护野生动物栖息地		重点保护植物及生境		古树名木及保护范围		使用地方公益林地面积（公顷）
							省级公益林		其他公益林

风景名胜区内建设活动审批
申请信息	景区内从事建设活动的期限（起止时间）、事由
建设工程文物保护和考古许可
建设工程文物保护和考古许可申请信息	文物保护单位名称
	文物保护单位管理部门
	拟建工程情况简介	拟建工程与文物保护单位的关系、可能影响，及如何处理
	拟建工程与文物保护单位的关系、可能影响，及如何处理	拟建工程与文物保护单位的关系、可能影响，及如何处理
	所在地级市文物行政部门意见	经办人：（单位签章）年月日
危险化学品建设项目安全条件审查
危险化学品建设项目安全条件审查信息	危险化学品建设项目所在单位信息	单位名称			单位地址			邮编
		电子邮箱			经济类型			联系电话/传真
		主要负责人			安全生产负责人
		建设单位意见
	建设项目可行性研究单位	单位名称			联系电话			通讯地址
		邮政编码			法定代表人			项目负责人
	建设项目安全评价单位	单位名称			联系电话			通讯地址
		邮政编码			法定代表人			项目负责人
		资质等级			资质证书编号
	安全投资（万元）
	安全设施设计审查	建设项目安全条件审查意见书文号
		申请文件、材料清单			□建设项目安全设施设计审查申请书及文件； □设计单位的设计资质证明文件（复制件）； □建设项目安全设施设计专篇。
		安全条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况
		安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况
		安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况
		安全设计情况（是否执行标准AQ/T 3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析实施情况等）
		仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况
建设项目安全设施设计审查
金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请信息	相关单位信息	项目审批核准单位	单位名称				文件号
		设计单位	单位名称				资质等级
		安全预评价单位	单位名称				资质等级
	项目信息	项目简介
		设计能力（库容）					开采方式(筑坝形式)
		项目总投入预算					其中：安全投入预算
		项目重大危险源，主要危险、有害因素
		预评价报告意见和建议落实情况
		建设单位意见
工程建设使用草原审核
工程建设使用草原申请信息	草原征占用类别	□征用使用 □临时占用 □修建服务用工程设施			拟征占用草原的时限			拟征占用草原具体用途
	拟征占用草原的基本情	地点	______省（区、市）______市（地、州、盟）______ 县（市、旗） ______乡（镇）村
		权属	草原所有者或使用者
		状况	草原承包经营权者				证书编号
		面积	总面积	公顷（折合____亩）			天然草原	公顷（折合______亩）
							人工草地	公顷（折合______亩）
			其中基本草原	公顷（折合______亩）
	补偿及征收费用	合计（万元）	草地补偿费		牧草补偿费		安置补助费		植被恢复费

涉及国家安全事项的建设项目审批
涉及国家安全事项的建设项目审批申请信息	项目外文名称				用地批号			规划许可批号
	土地权属				建筑高度			层数
	项目功能	□宾馆饭店 □商住楼 □写字楼
		□公寓 □别墅 □度假村 □其他
	建筑性质	□新建 □改建 □扩建
	用地范围	东至：
		西至：
		南至：
		北至：
宗教活动场所内改建或者新建建筑物审批
宗教活动场所内改建或者新建建筑物信息	改建或者新建建筑物名称				建筑物用途			建筑物占地面积（㎡）
	预计施工时间
	申请理由
港口岸线使用审批
港口岸线使用信息	申请事项	□深水岸线 □非深水岸线				申请岸线位置（显著地标）
	申请岸线使用长度					码头前沿设计水深
	申请岸线使用功能	□码头设施 □船台船坞 □其它设施				申请岸线使用期
	主要建设内容
无居民海岛开发利用审核
无居民海岛开发利用信息	项目性质	□公益性 □经营性			投资额（万元）
	海岛名称				海岛位置			用岛范围	□整岛 □局部利用：
	用岛面积（公顷）				用岛年限（年）			用途
海域使用权审核
海域使用权申请信息	用海年限				用海总面积（公顷）			占用岸线（米）
	使用方式				面积			具体用途
	开放式用海（公顷）
	填海用海（公顷）
	用海类型				用海位置说明
修建跨越、穿越航道建筑物审批（航道通航条件影响评价审核）
航道行政许可申请书	航道概况	航道名称				所处航道位置
		现状等级				规划等级
	申请信息